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¿Qué es la desensibilización sistemática?

La desensibilización sistemática (DS) es una técnica ampliamente utilizada en psicología para tratar diversas fobias. Lo hemos querido particularizar en la amaxofobia, que es el miedo irracional a conducir, para poder exponer un ejemplo real y concreto, pero se trata de un protocolo diseñado para superar cualquier tipo de fobia. En este artículo, te explicaremos en qué consiste esta técnica, sus pasos principales y qué estrategias puedes aplicar para manejar la ansiedad en situaciones de exposición en vivo.

La DS es una técnica desarrollada por el psiquiatra sudafricano Joseph Wolpe en la década de 1950. Este método se utiliza para tratar diversas fobias y trastornos de ansiedad, y se basa en el principio de que es imposible sentir ansiedad o miedo cuando el cuerpo está en un estado de relajación profunda. Wolpe postuló que la ansiedad y la relajación son estados fisiológicos incompatibles: si conseguimos inducir relajación, no podemos experimentar al mismo tiempo una respuesta de estrés.

El papel del sistema nervioso en la ansiedad y la relajación

Nuestro cuerpo tiene dos sistemas principales que regulan las respuestas físicas al estrés y la relajación:

• Sistema nervioso simpático: Es responsable de la respuesta de lucha o huida. Cuando percibimos una amenaza, el sistema simpático se activa, provocando síntomas físicos como aumento de la frecuencia cardíaca, respiración rápida, sudoración y tensión muscular. Esta es la respuesta típica ante situaciones de ansiedad.
• Sistema nervioso parasimpático: Es el sistema que controla el estado de relajación. Cuando se activa, disminuye el ritmo cardíaco, se reduce la tensión muscular y la respiración se vuelve más lenta. Este sistema ayuda a restaurar el equilibrio y la calma después de una situación estresante.

Estos dos sistemas no pueden activarse simultáneamente de manera intensa: cuando uno está en acción, el otro se inhibe. Por eso, cuando nos relajamos conscientemente activamos el sistema parasimpático, lo que hace que la respuesta del sistema simpático (ansiedad) se reduzca o se detenga. En términos prácticos, esto significa que si conseguimos inducir un estado de relajación profunda a través de técnicas como la respiración diafragmática o la relajación muscular progresiva, no podemos experimentar la ansiedad de manera intensa al mismo tiempo.

En la desensibilización sistemática (DS), este principio se aplica al exponer al paciente gradualmente a situaciones que le generan ansiedad, mientras al mismo tiempo se le entrena en la relajación. De este modo, el cuerpo «aprende» a reaccionar de manera calmada ante estímulos que anteriormente provocaban miedo o estrés. La exposición controlada y progresiva, junto con la relajación, permite que el cerebro asocie esas situaciones con un estado de calma en lugar de ansiedad.

Críticas a la DS ¿Es realmente la relajación o la exposición lo que funciona?

La DS se ha demostrado ser eficaz en múltiples estudios, no obstante, ha sido objetivo de debate el mecanismo de actuación y que sea necesaria la relajación como elemento esencial para conseguir la reducción del miedo en la sensibilización sistemática. Parece que la exposición repetida al estímulo temido es la variable que permite la extinción del miedo y la generación de un nuevo aprendizaje.

Los estudios más recientes sobre el tratamiento de fobias y trastornos de ansiedad han comenzado a cuestionar la necesidad de combinar técnicas de relajación con exposición en la desensibilización sistemática (DS). La investigación sugiere que la exposición por sí sola puede ser igualmente efectiva para reducir la ansiedad sin la necesidad de técnicas de relajación concurrentes.

Una revisión sistemática y meta-análisis de estudios comparativos encontró que tanto la terapia cognitivo-conductual que incluye técnicas de exposición como la exposición sin técnicas de relajación adicionales son efectivas en el tratamiento de trastornos de ansiedad, incluidas las fobias específicas. Los resultados indican que la exposición repetida a los estímulos temidos, ya sea en realidad o imaginación, lleva a una reducción en la respuesta de miedo, conocido como el efecto de habituación​.

Además, la eficacia a largo plazo de la terapia de exposición directa no difiere significativamente de la que combina exposición y relajación, subrayando que la componente crítica para la efectividad parece ser la exposición en sí misma, y no la relajación añadida. Este hallazgo sugiere que los protocolos de tratamiento pueden ser simplificados sin comprometer la efectividad, lo cual podría hacerlos más accesibles y menos intimidantes para algunos pacientes​.

Aun así, las técnicas de relajación que el paciente aprende para manejar episodios de ansiedad o enfrentarse a una fobia específica pueden ser extremadamente beneficiosas cuando se aplican en dichas situaciones. Por ello, sigue siendo altamente recomendable entrenar al paciente en estas técnicas, proporcionándole herramientas prácticas que puede utilizar según sea necesario.

Condiciones para la aplicación de la DS

La DS está dirigida al tratamiento de miedos fóbicos en los casos que existe un estímulo condicionado de ansiedad, fobias específicas en situaciones concretas.

• La DS es más eficaz en problemas fóbicos que problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. En estos casos la excesiva cantidad de miedos o preocupaciones, falta de predictibilidad de la situación, ausencia de recursos o habilidades personales, o la variabilidad del estímulo temido, hacen que no sea un procedimiento adecuado.
• Los resultado de la DS tendrán más éxito cuando el problema no se debe a un déficit de habilidades que esté siendo la causa del problema de ansiedad. Por ejemplo, no tendría sentido aplicar el procedimiento a un alumno que tiene ansiedad ante los exámenes y no ha estudiado lo suficiente.
• Los problemas fóbicos a los que se aplique la DS no deben estar sustentados por las creencias del paciente. Este debe de ser consciente que su ansiedad es irracional. Por ejemplo, la DS sería adecuada si una joven con amaxofobia sabe que la probabilidad de que ocurra algo en un atascos si cumple unas normas en la carretera es prácticamente nula. Si esta persona piensa que es realmente peligroso un atasco en la carretera, es necesario previamente psicoeducar y trabajar la reestructuración cognitiva.

Pasos de la desensibilización sistemática

La desensibilización sistemática sigue una serie de pasos estructurados para reducir progresivamente la ansiedad del paciente frente a situaciones que le generan temor. Este enfoque gradual es clave para evitar que el paciente se sienta abrumado y, al mismo tiempo, permitirle ganar confianza en su capacidad para enfrentar sus miedos. Los principales pasos son los siguientes:

1. Creación de una jerarquía de estímulos temidos

La presentación gradual del estímulo temido requiere de la elaboración de una jerarquía de exposición que ordene los pasos que se irán dando en le acercamiento y manejo del estímulo o situación temida. Esta jerarquía contendrá una secuencia gradual de los pasos más fáciles hasta los más temidos.

Según los protocolos de exposición a la vieja escuela los ítems deben de ser concretos y cercanos a la realidad de la persona. La distancia de los ítems no debería de ser muy grandes, si tenemos en cuenta que una jerarquía de ansiedad suele tener entre 10 y 15 ítems, no debería de haber más de 10 unidades subjetivas de ansiedad entre ellos (USAs) teniendo en cuenta que los ítems se valoran del 0 al 100 para la graduación de intensidad.

El problema de medir los estímulos según USAs es que reforzamos fácilmente la agenda de la evitación experiencial. En terapias de tercera generación como ACT (Aceptación y Compromiso) no se utiliza dicha escala, se crean escalas simples del 0 al 10 para medir la flexibilidad de respuesta:

• Grado de aceptación o evitación
• Grado de fusión o defusión
• Grado de presencia/compromiso
• Grado de control sobre las acciones físicas
• Gracias de conexión con los valores

¿Por qué se mide así? Porque el objetivo en la exposición en ACT es ayudar a las personas a vivir sus valores y actuar de manera efectiva y no a evitar la ansiedad. El objetivo es buscar aprender una nueva manera de responder al estímulo aversivo, para que cuando se lo encuentre la persona, este no pueda detener su vida y evitar que hagas lo que importa.

Caso de Ejemplo: Amaxofobia

Supongamos que el paciente tiene fobia a conducir en una situación muy concreta que son los atascos. Junto con el paciente, vamos a crear una jerarquía de exposición, una lista que clasifique diferentes situaciones relacionadas con el atasco de menor a mayor intensidad de ansiedad. Esto permitirá una exposición gradual.

Lista de ítems que podrían generar ansiedad:

• Ver fotos de autopistas congestionadas.
• Ver videos cortos de atascos en autopistas.
• Conducir por una autopista vacía, sin tráfico.
• Estar como pasajero en un coche en tráfico leve en una autopista.
• Conducir en tráfico leve en autopistas durante unos minutos.
• Estar como pasajero en un atasco moderado.
• Conducir en un atasco moderado durante un período corto de tiempo.
• Conducir en una autopista con tráfico pesado y múltiples carriles.
• Permanecer en un atasco largo en horas pico.
• Escuchar sonidos de tráfico denso o atascos.
• Conducir en una carretera con tráfico intermitente (parar y avanzar) durante 15-20 minutos.
• Estar como pasajero en un atasco severo con mucha congestión.

Priorización posible:

Situación	Nivel de Ansiedad (0-100)
1. Permanecer en un atasco largo en horas pico	100
2. Conducir en una autopista con tráfico pesado y múltiples carriles	90
3. Estar como pasajero en un atasco severo con mucha congestión	85
4. Conducir en un atasco moderado durante un período corto de tiempo	80
5. Conducir en una carretera con tráfico intermitente (parar y avanzar) durante 15-20 minutos	75
6. Estar como pasajero en un atasco moderado	70
7. Conducir en tráfico leve en autopistas durante unos minutos	60
8. Estar como pasajero en un coche en tráfico leve en una autopista	50
9. Conducir por una autopista vacía, sin tráfico	40
10. Ver videos cortos de atascos en autopistas	30
11. Escuchar sonidos de tráfico denso o atascos	15
12. Ver fotos de autopistas congestionadas	5

• Preguntas clave:
  • ¿Cuál es el nivel de ansiedad que sientes en las situaciones mencionadas del 0 al 100? Esto ayudará a determinar la secuencia de exposición.
  • ¿Existen otros factores, como el tiempo de espera en el atasco o la hora del día, que influyen en la intensidad de la ansiedad?

Este proceso ayuda a descomponer el miedo en pasos manejables, permitiendo que el paciente enfrente situaciones con ansiedad controlada y gradual.

2. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad

Antes de comenzar la exposición se elegirá la respuesta incompatible con la ansiedad para utilizar en la DS. Tradicionalmente han sido técnicas de relajación que aquí explicamos brevemente, pero pueden ser otras como meditación, hipnosis, estados emocionales positivos, auto-instrucciones asertivas, etc. Lo importante es que pueda ser utilizada de forma rápida y fácil mientras se están presentando los estímulos evocadores de ansiedad.

Técnicas recomendadas:

• Relajación muscular progresiva de Jacobson (RMP): Consiste en tensar y luego relajar grupos musculares para reducir la tensión física que suele acompañar a la ansiedad. Tiene una estructura muy sistematizada lo que facilita su aprendizaje y aplicación.
• Respiración diafragmática: Consiste en respirar profundamente y controlar la respiración en situaciones de ansiedad.
• Mindfulness o atención plena: Ayuda a centrarse en el presente sin dejarse arrastrar por pensamientos catastrofistas sobre la situación.

Sesiones de entrenamiento: Se programarían varias sesiones previas dedicadas a la enseñanza y práctica de estas técnicas hasta que el paciente las domine y pueda aplicarlas automáticamente en situaciones de ansiedad.

3. Exposición gradual en imaginación

Se procede con la exposición gradual a cada elemento de la jerarquía, comenzando por el menos ansiógeno. Durante la exposición, el paciente utilizará las técnicas de relajación previamente aprendidas. Es crucial que no se avance a un nivel más elevado hasta que el paciente pueda enfrentarse cómodamente a la situación actual sin niveles significativos de ansiedad.

El objetivo es que durante la presentación de los ítems en imaginación, el individuo desarrolle una imagen mental lo más vívida posible de tal forma que exista cierta similitud con la realidad y que la imagen tenga la capacidad de suscita ansiedad.

El entrenamiento en imaginación consiste en imaginar escenas concretas, añadiendo todo tipo de detalles. El entrenamiento en imaginación comienza con escenas neutras, que no tienen que ver con el problema de ansiedad, para, una vez lograda una capacidad imaginativa adecuada, valorar si los ítems de la jerarquía producen la ansiedad que se las ha asignado durante la elaboración. Si durante la comprobación se observara que el nivel de ansiedad no es el mismo que el asignado habrá que introducir nuevos ítems o reasignar el orden.

Caso de Ejemplo: Amaxofobia

Primero se aplicarán técnicas de relajación y posteriormente se hará la exposición en imaginación. Se ha escogido el siguiente ejemplo «estamos en una autopista con tráfico intermitente durante 15-20 minutos».

Ejercicio de Imaginación Detallada para Desensibilización Sistemática Ambiente Inicial: Visualización: Imagina que estás sentado en el asiento del conductor de tu coche, es un día claro y soleado. Observa el color del cielo y la posición del sol. Sonidos: Presta atención a los sonidos alrededor: el zumbido ocasional de los otros coches, el sonido de tus neumáticos sobre el asfalto, y el suave murmullo del motor de tu coche. Comenzando el Viaje: Visualización: Enciende el coche y siente cómo vibra ligeramente bajo tus manos en el volante. Mira el tablero y nota las luces indicadoras. Movimiento: Imagina que comienzas a moverte lentamente, integrándote en la autopista. Siente la suavidad del volante y cómo tu coche responde a tus acciones. En la Autopista: Visualización: Observa a tu alrededor, hay varios coches de diferentes colores y tamaños. Algunos están adelantando, otros cambiando de carril. Detalles específicos: Fíjate en el coche que tienes delante. Es un SUV azul grande. Nota cómo el sol refleja en su carrocería y cómo se mueve lentamente en el tráfico. Sensaciones: Siente el asiento bajo ti, cómo se ajusta a la forma de tu cuerpo. Observa tus manos en el volante, la textura y la temperatura del material. Tráfico Intermitente: Visualización: Imagina que el tráfico comienza a detenerse. Tu coche se detiene y empiezas a avanzar lentamente. Sensaciones y emociones: Siente cualquier signo de impaciencia o tensión y usa tus técnicas de respiración para calmarte. Respira profundamente, inhalando por la nariz y exhalando lentamente por la boca. Observaciones Finales: Visualización: Mientras el tráfico comienza a moverse de nuevo, imagina que observas los edificios o el paisaje que pasa. Tal vez hay campos verdes a un lado, o un pequeño bosque. Conclusión: A medida que el tráfico se alivia y puedes aumentar la velocidad, siente cómo disminuye tu tensión y cómo te sientes más relajado y en control de la situación.

Pasos para una Sesión de Desensibilización Sistemática

Cada nivel de la jerarquía debería ser repetido varias veces en sesiones terapéuticas y en casa. El paciente se expone a la situación hasta que la ansiedad disminuya significativamente.

1. Preparación de la Sesión
   • Estado de Relajación: Antes de comenzar, asegúrate de que el paciente esté en un estado de relajación profunda. Esto puede lograrse mediante técnicas de respiración, relajación muscular progresiva, o meditación guiada.
   • Posición del Paciente: El paciente debe estar cómodamente recostado en un sillón o sentado en una silla que favorezca la relajación.
2. Introducción a la Jerarquía de Exposición
   • Presentación de los Ítems: Comienza con el ítem de la jerarquía que provoque menos ansiedad y avanza progresivamente. Cada ítem debe presentarse mientras el paciente se encuentra en estado de relajación.
   • Evaluación de Ansiedad: Utiliza la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA), que va de 0 a 100, para medir la ansiedad provocada por cada ítem. Registra la puntuación antes y después de presentar cada ítem.
3. Manejo de la Ansiedad Durante la Exposición
   • Límite de Ansiedad: Si en cualquier momento durante la visualización la ansiedad supera los 25 en la escala USA, instruye al paciente a dejar de imaginar y volver a centrarse en técnicas de relajación.
   • Duración de la Exposición: Cada ítem se debe mantener en la imaginación del paciente durante aproximadamente 15 a 20 segundos antes de regresar a la relajación por otros 40 a 50 segundos. Esto asegura que el paciente no se sienta abrumado.
4. Repetición y Consolidación
   • Reexposición: Si la ansiedad no se produce o es manejable (menor a 25 en USA), repite el ítem siguiendo las mismas pautas de relajación y exposición. Esto ayuda a consolidar la desensibilización.
   • Aumento Progresivo de la Exposición: Cada nueva presentación del ítem puede alargarse un poco más, siempre que la ansiedad permanezca manejable.
5. Evaluación Continua y Ajustes
   • Atención Continua: Mantén un tiempo de atención en la relajación no inferior a 40 segundos entre exposiciones. Este tiempo puede aumentar si se observa un incremento en la ansiedad.
   • Ajuste de Ítems: Si después de tres intentos el ítem sigue provocando ansiedad alta, considera retroceder al ítem anterior que se había desensibilizado con éxito, o introducir un ítem intermedio para graduar más finamente la exposición.
6. Resolución de Problemas y Modificación de la Jerarquía
   • Identificación de Problemas: Si se presentan dificultades como ansiedad excesiva, problemas de imaginar los escenarios, o dificultades con la relajación, es esencial revisar y ajustar la jerarquía de exposición.
   • Ajustes Necesarios: Si los problemas de ansiedad persisten con frecuencia en varios ítems, puede ser necesario revisar y reorganizar la jerarquía para adaptarla mejor a las capacidades y necesidades del paciente.

4. Exposición gradual en vivo

Una vez que el paciente ha manejado con éxito las situaciones en la imaginación, se procede a la exposición en vivo. Este es el paso más desafiante, ya que el paciente comienza a enfrentarse directamente a las situaciones reales que provocan ansiedad, pero siempre de manera gradual.

La exposición en vivo sigue el mismo orden de la jerarquía de miedos. El objetivo es que el paciente utilice las técnicas de relajación aprendidas para enfrentar las situaciones de ansiedad en tiempo real, sin llegar a sentirse abrumado.

Caso de Ejemplo: Amaxofobia:

El paciente comienza conduciendo por una carretera vacía, y a medida que se siente más cómodo, avanza hacia situaciones más desafiantes, como conducir en una autopista con tráfico leve. Si en algún momento la ansiedad se vuelve demasiado intensa, el paciente puede detenerse, aplicar técnicas de relajación, y luego continuar cuando se sienta preparado.

El éxito de este paso depende de que el paciente avance de manera controlada y pausada, solo progresando a situaciones más ansiógenas cuando pueda manejar la ansiedad en los niveles inferiores.

Técnicas para manejar la ansiedad en la exposición en vivo

Es común que los pacientes experimenten síntomas físicos de ansiedad durante la exposición en vivo, como palpitaciones o tensión muscular. A continuación, te compartimos algunas técnicas clave para controlar la ansiedad:

1. Respiración diafragmática:
   • Esta técnica es esencial para calmar la activación fisiológica. Consiste en respirar profundamente, expandiendo el abdomen. Inhala durante 4 segundos, mantén el aire durante 4 segundos y exhala lentamente durante 6-8 segundos. Esto activará el sistema nervioso parasimpático, ayudando a reducir la ansiedad.
2. Parada de pensamiento:
   • Cuando el paciente comienza a tener pensamientos ansiógenos, puede aplicar la técnica de parada de pensamiento. Se trata de interrumpir los pensamientos negativos mediante una palabra o gesto, como decir «¡basta!» o imaginar una señal de «STOP». Luego, se reemplaza ese pensamiento por uno más racional, como «Estoy seguro, esto es solo temporal.»
3. Autoinstrucciones positivas:
   • Las autoinstrucciones son frases que el paciente se dice a sí mismo para contrarrestar los pensamientos ansiosos. Algunas frases útiles pueden ser: «Estoy en control», «Conduzco de manera segura» o «Puedo manejar esta situación». Estas afirmaciones ayudan a cambiar el foco mental y generar confianza.
4. Relajación muscular progresiva:
   • Si la ansiedad genera tensión física, el paciente puede aplicar esta técnica para relajar los músculos. El proceso consiste en tensar un grupo muscular durante unos segundos y luego relajarlo, progresando por diferentes partes del cuerpo. Esto libera la tensión y ayuda a calmar la mente.
5. Distracción consciente:
   • Si la ansiedad es alta, el paciente puede utilizar técnicas de distracción, como centrarse en detalles visuales del entorno, contar objetos o escuchar música relajante. Esto ayuda a cambiar el foco de la ansiedad a algo más neutral.

Reflexión final

La DS demuestra ser particularmente efectiva cuando los miedos del paciente son específicos y bien definidos, permitiendo un tratamiento focalizado y altamente personalizado. Ofrece una estrategia clara y estructurada para aquellos que buscan superar sus fobias específicas, proporcionando las herramientas necesarias para desmontar gradualmente el miedo y recuperar un sentido de normalidad y control sobre sus vidas.

Este enfoque no solo alivia la ansiedad sino que también empodera al individuo, enseñándole cómo enfrentar y gestionar situaciones temidas de manera efectiva y autónoma.

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